新型コロナウイルス感染症拡大防止のためのチェックシート

①お連れ様に下記の症状の方がいないか確認をお願いします。
宿泊者に体調の悪い方はいますか（３７．５度以上の発熱、風邪の症状の方）（必須）
はいいいえ
過去２週間以内に発熱や風邪の症状で病院受診や服薬等をした方はいますか（必須）
はいいいえ
過去２週間以内に感染拡大している地域や外国へ訪問した方はいますか（必須）
はいいいえ

②ご滞在にあたっては、下記の点にご注意ください。
棟外の活動の時間や人数は最小限に止めてください。
室外から出入りをする際は必ずアルコール消毒を行ってください。
こまめに手洗い、うがいを行い、咳の出る方はマスクを着用してください。

ご宿泊本人またはお連れ様がコロナウィルス感染疑いのためPCR検査を行った場合はその結果を含めて速やかにご連絡下さい。

氏名（必須）

メールアドレス（必須）

住所地の都道府県（必須）

同行者様のお名前、連絡先をご記入ください。(同居の場合は不要です。)

お名前１　　
連絡先１　

お名前２　
連絡先２　

お名前３　
連絡先３　

お名前４　
連絡先４　

お名前５　
連絡先５　

お名前６　
連絡先６　

お名前７　
連絡先７　

お名前８　
連絡先８　

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